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原発ハンビッ1号機の熱出力計算・判断ミスは危険極まりない「ヒューマンエラー」via Hankyoreh

中性子反応度の手記計算ミスで 
無免許運転員が制御棒を過多に抜き取り 
熱出力制限値の3倍以上高騰 
 
人的な緩み・錯覚・予測失敗など重なり 
設備異常より深刻な事故を招く 
ハンビッ発電所長など責任者3人を職位解任

全羅南道霊光(ヨングァン)の原子力発電所ハンビッ1号機で発生した「熱出力暴騰事故」は、当時の設備運転者たちの判断ミスや安全不感症が原因だったことが分かった。設備異常や地震のような外部の影響よりも、人的な緩み、錯覚、予測失敗、未熟練などを意味する「ヒューマンエラー」が重なる場合、より大きな重大事故が発生する可能性があるという点を再確認させたという指摘が出ている。

21日、原子力安全委員会(原安委)と韓国水力原子力(韓水原)側の説明を総合すると、10日、ハンビッ1号機の熱出力が運営技術指針書上の制限値の5%を超え、18%まで急騰した原因は、原子炉の制御棒運転者らの計算と判断による制御棒の過多抜き取りだった。制御棒は原子炉の出力を調節する設備の一つで、制御棒が挿入されると出力が減少し、抜き取ると増加する。

制御棒は完全挿入時には0ステップ(段階)、完全抜取時には231ステップと表現される。原安委によると、制限値である5%の熱出力を維持するためには、制御棒は当時43ステップでなければならなかった。しかし、原子炉操縦士の免許がない韓水原職員が100ステップまで制御棒を抜き取った。これによって1時間に最大3%ずつ高くなるべき出力が、わずか1分で18%まで跳ね上がる事態が起きた。原安委は、当該職員に密着し口頭指示を下さなければならない原子炉操縦監督者免許所持者(発電チーム長)の指示・監督不行き届き情況を確認し、追加で調査している。

(略)

原安委と現場に調査団を派遣した原子力安全技術院は、一番目の方式で熱出力が18%まで高騰したのを確認し、韓水原は当時二番目の方法で計測して手動停止せず引き続き稼動した。このため原子力安全技術院調査団が午後4時に現場点検に着手し、6時間後になって手動停止が行われた。

(略)

ハンビッ1号機は、出力の急増現象の2分後の午前10時32分に制御棒が原子炉に再挿入され、安定を取り戻した。韓水原は制御棒を手動操作する場合、1分に48ステップが動き2分要したと説明した。原安委は特別司法警察官を投入し、韓水原の原子力安全法違反の有無を捜査している。韓水原はハンビッ発電所長など責任者3人を職位解任し、原安委の調査とは別に内部監査を行うことを明らかにした。

チェ・ハヤン記者 (お問い合わせ japan@hani.co.kr )

全文は原発ハンビッ1号機の熱出力計算・判断ミスは危険極まりない「ヒューマンエラー」

韓国語原文:http://www.hani.co.kr/arti/economy/marketing/894815.html

当サイト既出関連記事:「韓国原発で重大事故の恐れあった」 運営会社の安全軽視に批判 via 毎日新聞

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